Bestill ECG247

Dette bestillingsskjemaet kan kun brukes av sykehus, fastleger og spesialister (krever Org- og HPR-nummer).

Trinn 1 av 2

Organisasjonsnummer(Påkrevd)

Fakturamottaker

HPR-nummer(Påkrevd)

Helsepersonellnummer

Firma(Påkrevd)

Fakturamottaker

Kontaktperson(Påkrevd)

E-post(Påkrevd)

Telefonnummer(Påkrevd)

Firma(Påkrevd)

Leveringssted

Adresse(Påkrevd)

Leveringssted

Postnr(Påkrevd)

Leveringssted

Sted(Påkrevd)

Leveringssted

PO-nummer

Kommentar